CO WYBRAĆ? LEKARZA? PSYCHOLOGA? GRUPĘ WSPARCIA?

Niewątpliwie każda osoba, u która choruje na zaburzenia odżywiania się powinna znajdować się pod stała opieką lekarską. Niejednokrotnie musi być to opieka kilku specjalistów - psychiatry, internisty, czasem ginekologa lub dermatologa i in. Oprócz opieki lekarskiej konieczna jest psychoterapia - podstawowa metoda leczenia tych zaburzeń.

Dziecko- zwłaszcza przed terapią odczuwa lęki, gdyż każda terapia oznacza zmianę postępowania. Nieprawidłowe nawyki pomagały choremu przezwyciężyć stres, załamanie. Teraz jednak dziecko na skutek terapii ma odrzucić te metody i znaleźć inne - zdrowsze. Wywiera się presję na młodą osobę, by zrezygnowała z robienia tego, co jakkolwiek dziwnie wyglądałoby z zewnątrz, dawało jej jednak pewne poczucie bezpieczeń­stwa.



CIERPIENIE RODZICÓW, CZYLI CO SIĘ DZIEJE, ŻE JEST WSZYSTKO NA ODWRÓT?

Każda chwila, w której będziecie chcieli pomóc dziecku, przysporzy wam cierpień. Chcielibyście za wszelką cenę ratować dziecko jednak nie wiecie, co robić, jak sobie ze wszystkim radzić. Chociaż walka z choro­bą was pochłania, konieczne jest to, abyście nie okazywali tego, jak bardzo jesteście przejęci ta całą sprawą. Powinniście zrozu­mieć, że wasze dziecko przechodzi bardzo ważny moment w życiu; Będziecie gotowi mu pomóc, ale nie możecie go zmusić, by się zmieniło, ani nawet by chciało się zmienić, ono musi zrobić to samo, najważniejsze, aby robiło to dla siebie i aby chciało. Rodzice i inne ko­chające osoby powinni utrzymywać pewien dystans- dając wspar­cie, muszą umieć stanąć z boku, aby umożliwić dziecku określenie własnej odręb­ności i nowej osobowości.

Drugim sposobem, w jaki możecie pomóc dziecku w jego dążeniu do autonomii, jest planowanie swojego czasu a nie planowanie czasu dziecku. Jeżeli rodzina planuje wyjście do kina na wpół do siódmą, to je kolację o szóstej bez względu na to, czy chora zje z nimi czy nie. Jeżeli chora domaga się wyszukanych potraw, których przygotowanie zajmuje strasznie dużo czasu, to nie należy jej ulegać, gdyż chce na opóźnić posiłek. Wystarczy po prostu odpowie­dzieć, że przygotuje się coś prostszego, aby zjeść o wyznaczonej porze. Jeżeli zje z wami, bardzo dobrze. Jeśli nie, to rodzina powinna postąpić tak, jak zamierzała.

Rodzice muszą mieć też czas dla siebie - by się odprężyć, ale też, by wzbogacić własne życie- nie można żyć tylko choroba dziecka.



CO SIĘ DZIEJE Z MOIM DZIECKIEM PODCZAS TERAPII?

Po rozpoczęciu terapii często objawy się nasilają, zamiast, jak należałoby oczekiwać, słabnąć. Nie zdarza się to w każdym przypadku, jednak nie powinno by c to zaskoczeniem. Anorektyczka, która zawsze była spokojnym dziec­kiem, w pierwszych tygodniach leczenia może stać się rozdrażniona i wybuchowa. Jej rodzice mają prawo mieć wątpliwości, czy terapia jest skuteczna. Chora boi się, że zostanie zmuszona do tycia, i tym samym zaczyna zdawać sobie sprawę z nieznanych wcześniej uczuć.

Należy również pamiętać, że często chory powraca do przerwanych nawyków, kiedy terapia zaczyna ujawniać skrywane, emocjonalne źródła zaburzeń. Stawienie im czoła może być ciężkim przeżyciem, szczególnie, jeżeli zawsze były ukrywane. Nawroty mogą zdarzyć się także po zakończeniu leczenia, szczególnie podczas jakichś istotnych zmian np.: zerwaniu z chłop­akiem/ dziewczyną, przeniesieniu do innej szkoły, zakończeniu nauki czy rozpoczęciu pracy itp.. Młoda osoba może potrzebować ponownego kontaktu ze swoim terapeutą. Korzystne więc jest jeśli chora osoba może mieć zapewniony stały kontakt z terapeuta bądź grupą wsparcia- powinna tam uczęszczać gdy tylko będzie tego potrzebować.

PODSTAWOWE TERAPIE

Każdy terapeuta i każda rodzina muszą wyznaczyć sobie cele, do których będą dążyli- cele te powinny być jasne i zrozumiałe dla każdego członka rodziny.

Ponieważ, w większości rodzin posiłki to okazja do nalegania do jedzenia, np.: „Jesz tylko białko z jajka! Czemu nie ruszasz żółtka?" „Jak wiele kalorii może zawierać ta sałatka? Dwadzieścia?" „Jeszcze jeden kęs kochanie, proszę. Przecież od tego nie można utyć!"

Chora zaczyna ignorować prośby i przepraszać, co powoduje pojawienie się u niej większych wyrzutów sumienia i chęci niezależności, co najczęściej okazuje za pomocą kłótni. Terapia powinna (przy znacznym wychudzeniu) sprawić, iż chora nabierze masy, oraz przestanie tracić na wadze.

Kiedy wydaje się, iż dziecko powrotem zaczęło jeść, nie należy nalegać i zmuszać do przyjmowania na siłę większych porcji- może to jedynie przestraszyć dziecko, które z czasem, bez nalegania zacznie sięgać po więcej, jednak na to potrzeba czasu. Natomiast pomiędzy posiłkami, w spo­kojnej, niewymuszonej atmosferze, matka i ojciec powinni przypominać o dobrowolnie przyjętych zobowiązaniach. Jeżeli w dalszym ciągu dziecko ogranicza ilość pożywienia, do sprawy należy powrócić na spotkaniu z terapeutą.

Podczas terapii rodzinnej- najczęściej stosowanej- terapeuta postrzega rodzinę jako jedność składającą się z różnych osobowości. Terapia ma również na celu pokazanie uczuć, którymi darzą się członkowie rodziny, co jest jednym z najważniejszych metod leczenia- nie należy ukrywać uczuć, najważniejsza jest otwartość i mówienie o tym, co naprawdę czujemy.

 TERAPIA POZNAWCZA

Zadaniem lekarza jest udowodnienie choremu, iż pokarm spożyty w niewielkich ilościach może doprowadzić do utycia, jeśli badany znajduje się pod wpływem stresu lub stosuje nieodpowiednią dietę. Terapia ta ma za zadanie zmodyfikowanie wyobrażeń pacjenta związanych z tym zagadnieniem, ma ograniczyć jego ambicje i pogodzić go z pojawiającymi się niepowodzeniami, gdyż pacjent ma tendencję do zaniżania swych osiągnięć a zawyżania porażek. Celem jest również ograniczenie wpływu otoczenia, wprowadzającego na siłę swoje poglądy dotyczące odpowiedniej dla chorej budowy ciała.

 KONFRONTACJA Z PRODUKTAMI WYWOŁUJĄCYMI LĘK

Lekarz zachęca pacjenta do spożywania produktów, których jedzenie zaniechał oraz do prowadzenia dziennika opisującego przeżywane uczucia podczas jedzenia. Zazwyczaj jest to poczucie winy i uczucie własnej bezwartościowości. Zadaniem terapii jest również zmienienie podejścia pacjenta do rodzaju posiłków, które odrzucił całkowicie tzn. cukrów, tłuszczy i mięsa, oraz pozostałych, które ewentualnie nadają się do skosztowania.

ZWALCZENIE ODRAZY DO SWOJEGO CIAŁA.

Choremu próbuje się:

# ukazać prawdziwe odbicie jego osoby, bez negatywnych skojarzeń i wyolbrzymień oraz widzenia okrągłości, których tak naprawdę nie ma. Choremu pokazuje się jego fotografie, nagrania wideo, odbicia w lustrze. Anorektycy nie dążą do zwiększenia wagi, w pierwszej kolejności próbuje się ograniczyć ich odchylenia poznawcze, np. wyobrażenie o własnym ciele. W czasie terapii wprowadza się nowe produkty budzące niechęć pacjenta i bada się jego reakcje.
# Ograniczyć wewnętrzny dialog z samym sobą, który znacznie obniża poczucie własnej wartości.

NASTAWIENIE PSYCHOANALITYCZNE

W terapiach tego najważniejszy jest kontakt wzrokowy, a więc często spotkania odbywają się, albo w gronie rodziny, albo w „cztery oczy”. Zadaniem terapeuty jest odbudowanie pacjentowi wiary w siebie. Istnieje jednak ryzyko uzależnienia chorego od terapeuty. Przypisuje się wtedy swoje sukcesy jemu. Możliwa jest również sytuacja odwrotna, gdzie pacjent zamyka się w sobie w obawie przed manipulacją. Na skutek tego niemożliwa jest poprawa, ponieważ pacjent pozostaje w stałej opozycji wobec prób pomocy ze strony lekarza.

METODY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

Jedną z tego typu metod jest próba nauczenia pacjenta wyrażania i brania odpowiedzialności za swoje odczucia, bez przesadnych prób przypodobania się innym. W tym celu prowadzi się terapie grupowe, podczas których terapeuta zachęca do uzewnętrzniania np. wyrażania złości, nienawiści czy miłości za pomocą słów a także bardziej emocjonalnie: przez okrzyki, łzy, gesty. Jednym słowem uczucia, które często są ukrywane zostają wysunięte na światło dzienne. O anoreksji nie wspomina się przy tym bezpośrednio- chorobę traktuje się jako próbę zwrócenia na siebie uwagi innych oraz ucieczki przed problemami.

TERAPIA RODZINNA

Lekarz próbuje wyjaśnić relacje panujące w rodzinie chorego oraz ujawnić konflikty, które stanowią główny powód mobilizacji do ograniczania posiłków. Celem tej terapii jest, to, by rodzina zdawała sobie sprawę z ważnej roli w przywracaniu równowagi psychicznej chorego (rodzina czuje się potrzebna).

TERAPIE POZNAWCZO-BEHAWIORALNE

Terapia ta polega na kontakcie terapeutycznym, w którym pacjent angażuje się osobiście w program leczenia grupowego lub indywidualnego.

TECHNIKA KONTROLI ZACHOWAŃ ŻYWIENIOWYCH

Jej celem jest powrót do stałych godzin spożywania posiłków, w skład, których mają wchodzić potrawy gotowane. Pacjent prowadzi dziennik rodzajów posiłków ich pór spożywania oraz okoliczności, w jakich spożycie nastąpiło. Ma to na celu uświadomienie mu, jakie czynniki zewnętrzne wzbudzają w nim niechęć do jedzenia (np. bodźce zmysłowe jak obecność apetycznych produktów w zasięgu wzroku, lub reakcje emocjonalne jak złość, smutek itp.).

LECZENIE W SZPITALU

Kiedy stan anorektyczki zagraża jej życiu, powinno się ją poddać jak najszybszej hospitalizacji. Jest to niewątpliwie trudna decyzja, dlatego bardzo często zwleka się z jej podjęciem. Jedne z głównych czynników, które decydują o hospitalizacji pacjentki to:

· zły stan somatyczny (bardzo niska waga)

· bradykardia poniżej 40 uderzeń na minutę

· zaburzenia elektrolitowe szczególnie hipokaliemia, intensywne stosowanie środków odwadniających i przeczyszczających

· ciężka depresja lub skłonności samobójcze

· brak odpowiedzi na leczenie ambulatoryjne

Osoba chora kategorycznie odmawia poddania się leczeniu. Jednak często, gdy pacjent znajduje się pod specjalistyczną opieką medyczną, konieczne jest już dożylne karmienie. Jako, że anoreksja wymaga specjalistycznego podejścia do pacjenta, należy chorego umieścić na oddziale schorzeń metabolicznych, lub psychiatrycznych. Anorektycy wracają do zdrowia stopniowo, na zasadzie ugody. Izolowani od rodziny, często pozbawieni przedmiotów osobistych, odcięci od udogodnień oferowanych przez szpital i możliwości wykonywania ulubionych zajęć, za obietnicę jedzenia i przybierania na wadze zyskują stopniowo coraz większe uprawnienia. Pobyt chorego w szpitalu jest bardzo trudny- nie tylko dla niego, ale również dla jego rodziny. Boleśnie odczuwa ona brak kontaktu z leczonym, dlatego często proponuje jej się udział w terapiach grupowych, które bardzo pomagają przy leczeniu. Propozycje te mogą jednak być odebrane jako próba obwiniania rodziny o powstałą sytuację, co oczywiście jest nieprawdą. Terapia ma jedynie przygotować rodzinę na powrót jednego z jej członków, który może wrócić odmieniony. Równolegle lub w następnej kolejności, proponuje się anorektykowi udział w grupowych dyskusjach i różnorodnych terapiach zajęciowych, a także w indywidualnych seansach psychoterapeutycznych –wszystko po to, by nakłonić go, do otworzenia się a nie zamykania w sobie.

Leczenie zaburzeń odżywiania sie jest trudne, niemniej całkowite, trwale usuniecie objawów (tj. utrzymywanie prawidłowej wagi oraz normalne jedzenie bez potrzeby kontrolowania sie), oraz poprawa funkcjonowania społecznego jest celem możliwym do osiągnięcia. Terapia może trwać od kilku miesięcy do 2 lat lub dłużej. Czynniki wpływające na czas trwania terapii i szanse jej powodzenia: to współistnienie innych zaburzeń (zwłaszcza zaburzeń osobowości) wraz z zaburzeniami odżywiania sie, nasilenie objawów, jakość funkcjonowania społecznego pacjentki, zaangażowanie pacjentki w terapie oraz gotowość jej rodziców do zaakceptowania zmian w relacjach z córką. Im bardziej korzystny układ tych czynników tym szybciej możliwe jest uzyskanie znacznej poprawy lub całkowitego ustąpienia objawów.

Z danych dotyczących rokowania w zaburzeniach odżywiania się wynika, iż ok. 44% osób chorujących na jadłowstręt psychiczny badanych przez okres 4 lat osiągnęło trwały wzrost masy ciała oraz u kobiet powróciły regularne miesiączki, u 24% masa ciała nadal była niska (poniżej 15% należnej), utrzymywał się brak miesiączek lub występowały one sporadycznie, 28% pacjentów utrzymywało się na pograniczu pierwszej i drugiej grupy, 5% osób chorujących zmarło.
Niestety, jak wynika z wielu badań, wraz z wydłużaniem się czasu obserwacji rośnie również śmiertelność, w jadłowstręcie psychicznym sięga ona 15-20%. Zaburzenia odżywiania znajdują się na drugim miejscu, co do ryzyka śmierci wśród chorób psychicznych, przed chorobami afektywnymi i schizofrenią. Trzeba zaznaczyć tu, że tak wysoka śmiertelność związana jest zarówno z powikłaniami somatycznymi jak i wysokim wskaźnikiem samobójstw podejmowanych przez tych pacjentów.

Przechodząc do zagadnienia leczenia podkreślić należy fakt, że musi ono obejmować zarówno somatyczne aspekty choroby jak i aspekty psychologiczne. Konieczność leczenia zarówno somatycznego i psychologicznego.
W przypadku osób chorujących na zaburzenia odżywiania się szczególnie istotnym zagadnieniem wydaje się wybór miejsca leczenia. Niektóre z głównych wskazań do hospitalizacji pacjentek z zaburzeniami odżywiania się to:

Niska masa ciała (dla osób dorosłych BMI poniżej 16 lub 15, lub spadek m.c. o więcej niż 25% masy należnej ),
Nasilone powikłania somatyczne,
Gwałtowny i trwały spadek ilości przyjmowanego pokarmu oraz masy ciała,
Obecność czynników dodatkowych (np. infekcje przy niskiej masie ciała),
Współistnienie innych zaburzeń psychicznych (depresja, zaburzenie obsesyjno -kompulsyjne, nasilone stany lękowe),
Oczywiście w każdym wypadku decyzję o hospitalizacji podejmuje lekarz na podstawie badania i objawów. Zdaniem wielu autorów przy szybko postępującej i niestabilnej chorobie nie należy czekać do momentu pojawienia się objawów ciężkich powikłań, a decyzję o hospitalizacji należy podejmować odpowiednio wcześnie.
Po uzyskaniu poprawy (wzrost masy ciała, oraz stabilna poprawa stanu somatycznego) wskazane jest dalsze leczenie w oddziale psychiatrii. Nie należy kończyć leczenia na etapie pomocy somatycznej. Wiele pacjentek z zaburzeniami odżywiania się powraca do choroby nawet po uzyskaniu znormalizowanej masy ciała w warunkach szpitalnych. Potwierdza to fakt, że przyczyny anoreksji kryją się w poważnych zaburzeniach emocjonalnych, a na utrzymywanie się choroby mają wpływ objawy psychopatologiczne (np. zaburzenia obrazu ciała, nasilone natręctwa), oraz bardzo często czynniki społeczne (np. rola rodziny, obecność poważnych stresów w środowisku pacjenta itp.).
Z pośród specyficznych metod leczenia zaburzeń odżywiania się należy wymienić oddziaływanie psychoterapeutyczne. Większość autorów zgadza się, co do faktu, iż psychoterapia powinna być podejmowana po ustąpieniu bezpośrednio zagrażających życiu pacjenta objawów somatycznych. Jak wynika z większości badań szczególną rolę odgrywa tu terapia rodzinna ( skuteczniejsza i przynosząca szybszą poprawę u dzieci i młodzieży do ok. 18 r.ż.) oraz psychoterapia indywidualna ( skuteczniejsza po 18 r.ż). Dobre efekty przynosi łączenie terapii indywidualnej z terapią rodzinną.
Każdy z wymienionych wyżej rodzajów psychoterapii posiada swoją specyfikę i dąży do określonych celów. Terapia rodzinna pomaga systemowi rodzinnemu przekształcić się tak, że możliwy jest stopniowy proces indywiduacji i separacji dziecka (zahamowanie tego procesu jest jednym z czynników etiologicznych jadłowstrętu psychicznego). Ten rodzaj terapii pozwala rodzinie bezpiecznie dzielić się swoimi uczuciami, pomaga na zmianę wzajemnych interakcji opartych na nadopiekuńczości, nad-kontroli i unikaniu jawnych konfliktów, stwarza możliwość radzenia sobie z poczuciem winy, lękiem czy złością - emocjami intensywnie doświadczanymi przez rodzinę w trakcie choroby dziecka.

O ile w przypadku jadłowstrętu psychicznego skuteczność farmakoterapii wydaje się niewielka, o tyle w żarłoczności psychicznej dobre efekty przynosi leczenie za pomocą fluoxetyny ( w dawce do ok. 80 mg/d). Ten sam lek stosuje się w jadłowstręcie psychicznym, gdy masa ciała ulega normalizacji i pojawia się zagrożenie pojawiania się objawów bulimii. Większą rolę farmakoterapia odgrywa tych przypadkach zaburzeń odżywiania się, gdzie występują nasilone zaburzenia towarzyszące (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, depresja, lęk).Jak podkreślają niektórzy autorzy wprowadzenie specyficznych metod leczenie zmniejszyło śmiertelność w zaburzeniach odżywiania się o ok. 50%

W leczeniu zaburzeń łaknienia stosuje się wiele metod leczenia-, niektóre są stosowano równocześnie. Rzadko, kiedy jest ograniczenie, co do jednego rodzaju terapii. Leczenie szpitalne jest jednak ostatecznością.